دکتر محمد غلام نژاد افزود: نظارت بر حسن اجرای قراردادها و پایش مؤسسات طرف قرارداد، یکی از رسالت‌های اصلی بیمه سلامت است و در راستای این هدف، واحد نظارت ما فعالیت‌های خود را در حوزه‌های حساس از جمله داروهای گران‌قیمت، خدمات هتلینگ بیمارستان‌ها، مراکز دیالیز و پزشکان طرف قرارداد با دقت بیشتری دنبال می‌کند.

وی با بیان اینکه در حال حاضر بیش از ۴۵ میلیون نفر در سطح کشور تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند، اظهار داشت: که از این میان، قریب به ۵ میلیون نفر در استان تهران تحت پوشش این بیمه هستند. و از این تعداد حدود ۲ میلیون نفر در استان تهران از مزایای بیمه رایگان (بیمه سلامت ایرانیان) بهره‌مند می‌شوند.

شرایط و روش‌های ثبت‌نام در بیمه سلامت چیست؟

غلام‌نژاد در پاسخ به پرسش در خصوص شرایط ثبت‌نام شهروندان فاقد بیمه درمانی، تصریح کرد: هر فردی که در کشور فاقد بیمه درمانی است، می‌تواند برای دریافت خدمات بیمه سلامت اقدام کند. متقاضیان می‌توانند از طریق دفاتر پیشخوان دولت، سامانه سازمان بیمه سلامت، سایت اداره کل بیمه سلامت استان تهران، سامانه شهروندی یا با گرفتن کد دستوری «#۱۶۶*» نسبت به ثبت‌نام و طی کردن مراحل بیمه‌شدن اقدام کنند.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران با اشاره به رایگان بودن بیمه برای اقشار آسیب‌پذیر، ادامه داد: بر اساس نظام وابستگی و سنجش وزارت رفاه، دهک‌های یک تا پنج به صورت رایگان تحت پوشش هستند. در خصوص دهک‌های بالاتر، برای دهک‌های شش تا نه، تخفیف‌های مشخصی در نظر گرفته شده؛ به گونه‌ای که دهک ۶ تا ۹ باید مبالغی معادل ۴۰ تا ۵۰ درصد حق‌بیمه را پرداخت کنند و برای دهک‌های ۱۰ نیز پرداخت حق‌بیمه به صورت کامل و سالانه انجام می‌شود.

غلام‌نژاد در خصوص امکان ثبت‌نام در حین بستری نیز تاکید کرد و گفت: بیماران حتی در صورت بستری بودن در بیمارستان، امکان دریافت بیمه سلامت را دارند. ناظرین ما در بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی و همچنین مراکز خصوصی طرف قرارداد وظیفه دارند پیگیری امور بیمه‌ای افراد را انجام دهند. این یعنی فرد می‌تواند حتی روی تخت بیمارستان نسبت به ثبت‌نام و دریافت پوشش بیمه‌ای اقدام کند.

وی تصریح کرد: در بخش‌های دولتی، بیمه سلامت ۹۰ درصد از هزینه‌های بستری و ۷۰ درصد از هزینه‌های سرپایی را پوشش می‌دهد. اگرچه این ارقام در بخش خصوصی متفاوت است، اما در مجموع سیستم‌های دولتی شامل بیمارستان‌ها، آزمایشگاه‌ها و مراکز تصویربرداری، بیمه سلامت سهم قابل توجهی در پرداخت هزینه‌ها دارد که کمک بزرگی به کاهش هزینه‌های از جیب مردم محسوب می‌شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران با اشاره به ارایه خدمات ویژه برای بیماران خاص، اظهار داشت: در سال‌های اخیر، بیمه سلامت با ایجاد یک صندوق اختصاصی، بیش از ۱۳۰ گروه از بیماری‌های صعب‌العلاج از جمله سرطان، دیابت، ام‌اس (MS)، اوتیسم، بیماری‌های روماتیسمی و متابولیک را تحت پوشش قرار داده است.

وی تاکید کرد: بیماران تحت پوشش این صندوق، با دریافت نشان مخصوص، از خدمات، داروها، تست‌ها و تجهیزات درمانی با پوشش ۹۰ تا ۱۰۰ درصدی بهره‌مند می‌شوند. این اقدام، کمک شایانی به بیمارانی کرده است که با بیماری‌های مزمن و هزینه‌بر دست و پنجه نرم می‌کنند.

مراحل و نحوه «نشاندار شدن» بیماران صعب‌العلاج

دکتر غلام‌نژاد در خصوص نحوه نشاندار شدن بیماران صعب‌العلاج جهت برخورداری از مزایای صندوق مربوطه اظهار داشت: مراکز طرف قرارداد از نحوه نشاندار کردن این بیماران مطلع هستند. بیماران می‌توانند از طریق سامانه‌های سازمان، تماس با سامانه راهنمایی ۱۶۶۶، یا مراجعه مستقیم به شعب، دفاتر پیشخوان و مراکز طرف قرارداد با ارائه مدارک و مستندات اثبات‌کننده بیماری، نسبت به نشاندار شدن خود اقدام کنند. این فرآیند به سادگی قابل انجام است.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران افزود: تعداد بیماران نشاندار شده تا کنون به عدد قابل توجهی بین ۴۰۰ تا ۵۰۰ هزار نفر رسیده است که رشد سالانه حدود ۲۰ درصدی را نشان می‌دهد.

وی خاطرنشان کرد: اداره کل بیمه سلامت برای پرونده‌هایی که خارج از روندهای معمول سیستمی قرار دارند، کمیته‌ای تشکیل داده، این صندوق که متولی اصلی آن بیمه سلامت است و خدمات آن برای بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح نیز پیش‌بینی شده، امسال می‌تواند هزینه‌های خارج از ضوابط را تا سقف ۱۰۰ میلیون تومان با ارائه اسناد و مدارک هزینه‌کرد، به صورت رایگان پوشش دهد؛ اقدامی که بار مالی سنگین داروهای شیمی‌درمانی و درمان‌های گران‌قیمت را از دوش خانواده‌ها برمی‌دارد.

غلام‌نژاد در تشریح وضعیت طرح دارورسانی (تحویل رایگان دارو درب منزل) گفت: این طرح ابتدا به صورت پایلوت برای بیماران مبتلا به ام‌اس اجرا شد و با همکاری داروخانه‌هایی نظیر داروخانه ایثار کمک‌حال بیماران بود. هرچند برخی بیماران به دلیل تمایل به حفظ حریم شخصی بیماری خود ترجیح دادند وارد این طرح نشوند، اما در مجموع تجربه خوبی بود. در حال حاضر به دلیل برخی محدودیت‌ها در تأمین منابع، این طرح فعلاً در حوزه ام‌اس متوقف مانده، اما برنامه‌ریزی برای توسعه آن به سایر بیماری‌ها نیز در دستور کار قرار دارد.

راه‌اندازی سامانه «تایید برخط دارو» و کاهش تردد بیماران

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران یکی از اقدامات مهم این سازمان را راهنمایی و تایید برخط دارو برای نخستین بار در تهران عنوان کرد و توضیح داد: در این سامانه، بیمار مدارک خود را بارگذاری می‌کند و کارشناسان مربوطه ظرف ۱۵ تا ۳۰ دقیقه مدارک را تایید یا راهنمایی‌های لازم را ارائه می‌دهند. این سامانه که در ابتدا با میزان مراجعه محدودی روبه‌رو بود، امروزه با استقبال و حجم مراجعه بسیار بالایی مواجه است که نقش بسزایی در کاهش تردد شهری و ترافیک بیماران داشته است.

وی افزود: این طرح پس از تهران در چندین استان دیگر نیز راه‌اندازی شده همچنین اخیراً مجوزهای لازم برای اجرای آنلاین فرآیند «نشاندار کردن بیماران» نیز اخذ شده تا نیاز به مراجعه حضوری بیماران به حداقل برسد. این سامانه بیشتر برای داروهای خاص و گران‌قیمتی که نیازمند مستندات تکمیلی نظیر پاتولوژی یا تصویربرداری خاص هستند، کاربرد دارد.

غلام‌نژاد در پایان و در خصوص میزان همکاری با داروخانه‌ها در سطح استان تهران اظهار داشت: بیمه سلامت استان تهران در حال حاضر عملاً با تمامی داروخانه‌های سطح استان قرارداد همکاری دارد.

غلام‌نژاد در خصوص همکاری با مراکز دارویی اظهار داشت: بیمه سلامت در تلاش است تا با گسترش شبکه مراکز طرف قرارداد، دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات را تسهیل کند؛ از این رو، عملاً با تمامی داروخانه‌ها قرارداد داریم و تنها در موارد استثنایی محدودیتی وجود دارد.

وی در ادامه به چالش مطالبات داروخانه‌ها اشاره کرد و گفت: به دلیل عدم تأمین اعتبار کامل در سال گذشته، بخشی از مطالبات داروخانه‌ها از سال ۱۴۰۴ به سال جاری منتقل شده، در حال حاضر، داروخانه‌ها حدود ۵ تا ۶ ماه از مطالبات خود را دریافت نکرده‌اند که این مسئله نیازمند تأمین اعتبار از سوی دولت است تا بیمه سلامت بتواند تعهدات خود را به موقع به داروخانه‌ها پرداخت کند. در سال جاری ۱۴۰۵ تلاش شده بخشی از مطالبات به‌صورت ماهانه پرداخت شود و در حال حاضر اکثر داروخانه‌ها مطالبات خود را تا ماه‌های خرداد و تیر دریافت کرده‌اند.

دکتر غلام‌نژاد در پایان با تأکید بر مسئولیت اجتماعی سازمان، اظهار داشت: بیمه سلامت موظف است از حقوق بیمه‌شدگان که با پرداخت حق‌بیمه، خود در تأمین منابع سازمان سهیم هستند، حمایت کند. ما در کنار مردم هستیم و هدف اصلی تمام فعالیت‌ها، از جمله نظارت‌های سخت‌گیرانه بر مؤسسات، ارتقای کیفیت خدمات و ارائه تجربه‌ای بهتر به شهروندان است.